Tuesday, September 30, 2014

BORANG PENDAFTARAN PERSATUAN BILIARY ATRESIA MALAYSIA

Bahagian A:Maklumat Ahli

Nama:
No Kad Pengenalan:
Umur:
Jantina:: Lelaki
Perempuan
Bangsa: Melayu
Cina
India
Lain-lain
Pekerjaan:
Alamat surat menyurat:
No Telefon:
Email Address:
Akaun Facebook:

Bahagian B: Maklumat Pesakit (Jika Berkenaan)

Adakah anda mempunyai anak pesakit Biliary Atresia? Ya(Sila isikan maklumat di bawah)
Tidak
Nama:
Tarikh Lahir
Umur:
Nama Hospital(Tempat Kelahiran):
Nama Hospital(rawatan sekarang):
Jantina Lelaki
Perempuan
Bangsa Melayu
Cina
India
Lain-lain
Jangka masa penyakit dikesan(dari tarikh kelahiran): 1-30 hari
31-60 hari
60-90 hari
Lebih dari 90 hari
Pembedahan Kasai: Ya
Tidak
Pemindahan Hati: Ya
Tidak
Senarai Menunggu(Transplant List)
Meninggal Dunia

Put a website form like this on your site.

No comments:

Post a Comment